AKUT KORONER SENDROMLARDA KLOPİDOGREL DİRENCİ VE TROMBOSİT REAKTİVİTESİNİN ZAMANSAL DEĞİŞKENLİĞİ VE KISA DÖNEM PROGNOZA ETKİSİ
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2014
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: Arzu Ateş
Asıl Danışman (Eş Danışmanlı Tezler İçin): İBRAHİM BAŞARICI
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Antitrombotik tedavi hedeflerinden biri de trombositlerdeki adenozin difosfat reseptörü olan P2Y12 reseptörünün inhibisyonudur. Klopidogrel bir P2Y12 reseptör inhibitörüdür. Yapılan birçok çalışmada akut koroner sendromlarda klopidogrelin aspirinle kombine kullanımının tekrarlayan kardiyovasküler olayları azalttığı gösterilmiştir.Ancak tedavi altında iskemik olayların gözlenmesi ki bu klopidogrel direnci olarak nitelendirilir ciddi bir sorun yaratmaktadır. Klopidogrele direnç zamanla azalabilir veya tedavi stratejilerinde değişiklikle daha fazla trombosit inhibisyonu sağlayarak klopidogrel direncinin üstesinden gelinebilir. Ancak klopidogrel direncinin zamansal değişkenliği henüz tamamen çözülememiştir. Akut koroner sendrom gelişiminde bir diğer önemli nokta aktive trombositlerdir. Aktive trombositler daha büyüktür, granüllerinden prokoagülan madde salgılayarak trombusa eğilimi arttırırlar. Ortalama trombosit hacmi (MPV) trombosit reaktivitesinin bir göstergesidir. Yapılan birçok çalışmada MPV büyüklüğü iskemik olaylarla ilişkilendirilmiştir. Bu çalışmada akut koroner sendromlarda klopidogrel direnci ve trombosit reaktivitesinin zamansal değişkenliği ve kısa dönem prognoza etkisi araştırılmıştır. Yöntem: Çalışmamız tek merkezli, kesitsel, prospektif, kohort çalışması olarak dizayn edildi. Akut koroner sendrom tanısı ile kliniğimize yatırılan ve dahil edilme kriterlerini taşıyan 90 hasta çalışmaya alındı. Klopidogrel direncini ve MPV değerlendirmek için kan örnekleri klopidogrel yüklemesinden 24 saat sonra alındı. Bir aylık takip süresinin sonunda kan örnekleri aynı yöntemlerle tekrar çalışıldı. Elde edilen sonuçlar bazal ve kontrol değerleri olarak gruplandırıldı ve karşılaştırıldı. Adenozin difosfat ile indüklenen trombosit agregasyonu Multiplate agregometrede arbitrary birimi (AU) olarak değerlendirildi ve klopidogrel direncini değerlendirmede 460 AU kestirim değeri olarak alındı. Ortalama trombosit hacim yüksekliğini tanımlamada ise ortalamanın 1 standart sapma fazlası değer olan 9.3 fl ve üzeri değerler yüksek olarak kabul edildi. Normal dağılıma uygunluk Shapiro Wilk testi ile, ortalamaların farkı Student t testi ve Mann-Whitney U testi ile, kategorik veriler ki kare anlamlılık testi ile incelendi. Bazal ve 1. ay ölçümleri arasındaki uyum Bland-Altmann yöntemi ile incelendi. P değeri 0.05'in altında olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 57.4 iken ve çoğunluğunu (%83.3) erkek cinsiyet oluşturmaktaydı. Akut koroner sendrom tiplerinden prevelansı en fazla olan STE MI (%53.3) saptandı. Bazalde MPV ortalaması 8.58±0.75 fl iken takipte 8.59±0.71 fl saptandı ve aralarında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p: 0.89). Klopidogrel direncini değerlendirmede agregometreden elde edilen AU değerlerinin ortalaması bazalde 274.76±180.9 AU iken 1. ay kontrolde 348.2±175.27 AU saptandı. Klopidogrel direncindeki bu artış istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p:0.0001). Bazalde MPV yüksek olan hasta sayısı 13 iken takipte bu sayı 12 idi. Bazalde MPV değerleri yüksek olan bu 13 hastanın 11'nde (%84.6) takipte MPV değerlerinin normalize olduğu saptandı. Ayrıca bazalde klopidogrele dirençli hasta sayısı 11 iken, takipte bu sayının 23'e yükselmesi istatistiksel olarak anlamlıydı (p:0.012). Bland-Altmann yöntemi ile her 2 ölçümün bazalde ve 1. aydaki farklarının dağılımı incelendi. Bazalde ve 1. ay kontrolde MPV değerleri arasında %96.7 oranında, klopidogrel direnci için AU değerleri arasında %94.5 oranında uyum izlendi. Sonuç: Çalışmamızda akut koroner sendrom hastalarında bazalde ve AKS sonrası 1 aylık kısa dönem takiplerinde MPV değerleri ve klopidogrel direnci açısından kayda değer önemli değişiklikler saptandı. Bu bulgular klopidogrel direncinin zamansal değişkenliğini belirleyen faktörlerin geniş ölçekli çalışmalarla ortaya konması gerektiğini göstermektedir. Anahtar kelimeler: Koroner arter hastalığı, akut koroner sendrom, klopidogrel, klopidogrel direnci, ortalama trombosit hacmi, trombosit reaktivitesi