Torakotomi yapılan hastalarda post-operatif atriyal fibrilasyon gelişiminin değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: BEREN DURAN CEVRİN
Danışman: Emel Gündüz
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş: Atriyal Fibrilasyon (AF) torasik cerrahi sonrası sık görülen kardiyak aritmilerden biridir. Postoperatif kardiyak aritmi gelişimi hastada morbidite, mortalite, hastanede kalış süresi ve sağlık giderlerini arttırmaktadır. Postoperatif AF (POAF) gelişimine bağlı inme, tromboembolik olaylar ve pulmoner komplikasyonlar gelişebilir. Yine perioperatif AF nedeniyle indüklenen hemodinamik instabilite ve doku perfüzyonunun bozulması cerrahi olarak da olumsuz sonuçlara yol açabilmektedir. Geçirilen cerrahinin tipine bağlı olarak POAF gelişme riski kardiyak cerrahiden sonra yaklaşık %20-40, non-kardiyak cerrahiden sonra ise %10-20 oranında değişmektedir. Hastanın yaşı (>50 yaş), cinsiyeti (erkek cinsiyet), sigara-alkol kullanımı, kalp yetmezliği, daha önce geçirilmiş AF epizodu öyküsü ve hipertansiyon, KOAH gibi ek hastalıkların olması POAF gelişimi için hasta ilişkili risk faktörleridir. Torakotomi yöntemi ile açık cerrahi uygulanması, intraoperatif vazopressör-inotropik ajan, steroid kullanımı, intraoperatif kolloid sıvı ve eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılması ve pozitif sıvı dengesi olması, anestezi yöntemi olarak torasik epidural anestezi tercih edilmesi AF gelişimi için cerrahi ilişkili risk faktörleridir. Çalışmamızın amacı torakotomi geçiren hastalarda post operatif dönemde atriyal fibrilasyon ve/ veya aritmi gelişimine yol açan faktörleri belirlemek, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde hemodinami ve solunum parametrelerini yakın izlemek yatkınlığa yol açan BNP, CRP ile NLR gibi biyomarkerlerın ölçümüyle risk faktörlerini araştırmaktır. Gereç ve Yöntemler: Çalışmamız Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği'nde Haziran 2022- Haziran 2023 tarihleri arasında yürütüldü. Çalışmaya göğüs cerrahisi servisinde elektif torakotomi ve VATS planlanan Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru 1-4 olan 40-79 yaş aralığında 172 hasta dahil edildi. Operasyondan önce, rutin preoperatif değerlendirme yapılan hastaların yaşı, cinsiyeti, boyu, kilosu, komorbiditeleri ve kullandığı ilaçları, sigara ve alkol tüketimi sorgulandı. Ayrıca ASA sınıflaması, preoperatif solunum fonksiyon testleri, preoperatif hemogram değerleri, NT-proBNP, CRP, troponin T, magnezyum düzeyleri kaydedildi. Hastaların tümünde hemodinamik veriler, kan gazı parametreleri, laboratuvar değerleri indüksiyon öncesinde, tek akciğer ventilasyonuna geçişte, tek akciğer ventilasyonunun 30. dakikasında ve 1. saatinde, çift akciğer ventilasyonuna geçişte, çift akciğer ventilasyonunun 30. dakikasında ve operasyon sonunda kaydedildi. Postoperatif takiplerinde ekstübasyon sonrasında ve postoperatif 24. saatte kan gazı takibi yapıldı. Postoperatif 24. saatte hemogram, NT-proBNP, CRP, troponin T ve magnezyum değerleri kaydedildi. El spirometresi (Firstmed SP-10 spirometre) ile postoperatif solunum fonksiyon testi yapıldı. Postoperatif ateş kaydedildi. Postoperatif ilk 5 günde EKG çekildi. Postoperatif inotrop desteği alan hastaların aldığı inotrop miktarı, süresi ve dozu kaydedildi. Kan ürünü transfüzyonu gereken hastalarda ürün cinsi ve miktarı kaydedildi. Postoperatif aritmi gelişen hastalar değerlendirilerek tedavi ihtiyacı olanlara medikal tedavi veya kardiyoversiyon uygulandı. Tedaviye yanıtları kaydedildi. Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizleri için SAS 9.4 programı kullanıldı. Çalışmanın tamamında anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 değeri kabul edilmiştir. Bulgular:Olguları 32 tanesinde postoperatif ritim bozukluğu gelişmiştir. Postoperatif ritim bozukluğu gelişen 32 olguda; 18 hastada POAF, 5 hastada VES (Ventriküler Ekstra Sistol), 3 hastada sağ dal bloğu (RBBB), 3 hastada erken atriyal vuru, 2 hastada QT uzaması ve 1 hastada PVC (Prematür Ventriküler Kompleks) görülmüştür. Olgular cerrahi tipine göre ve rezeksiyonun büyüklüğüne göre analiz edildiğinde pnömonektomi geçiren olgularda POAF görülme oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur Olguların sigara kullanım süresi aritmi gelişen olgularda uzun ve anlamlı olarak farklı bulunmuştur (p=0,0178). İntraoperatif yapılan kan transfüzyonu açısından karşılaştırıldığında diğer aritmilerin geliştiği olgularda transfüzyon miktarının en fazla, aritmi gelişmeyen grupta ise en az olduğu görülmüştür ve gruplar arası farklılık anlamlı bulunmuştur (p=0,0385). Tüm dönemlerdeki sistolik kan basıncı değerlerine bakıldığında POAF olan grupta sistolik kan basıncı (p=0,0005) ve orta arter basıncı (p=0,0483) değerleri en düşük bulunmuştur. Kalp hızı ise POAF gelişen grupta en yüksek bulunmuştur (p<0,0001). Preoperatif dönemde alınan kan gazında PaO2 ve SaO2 değerleri anlamlı farklılık göstermiştir. POAF gelişen hasta grubunda bu değerlerin anlamlı olarak düşük olduğu bulunmuştur (p=0,0152, p=0,0168). Arteriyel kan gazında laktat değerine bakıldığında ise operasyon sonunda alınan kan gazında ve postoperatif 24. Saatteki kan gazında POAF gelişen grupta laktat değerleri anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0.0290, p=0.0174). Solunum fonksiyon testlerinden elde edilen sonuçlar karşılaştırıldığında preoperatif FEV1 yüzdesinin POAF gelişen grupta en düşük (%72,8), aritmi görülmeyen grupta ise en yüksek (%85,3) olduğu görülmüş ve gruplar arasındaki fark anlamlı olarak bulunmuştur (p=0.0453). Postoperatif FEV1 yüzdesine bakıldığında ise her üç grupta da preoperatif değere göre azaldığı, ancak aritmi görülmeyen grupta en yüksek (%51,2), POAF (%45) ve diğer aritmilerin geliştiği grupta (%37,2) ise daha düşük ve anlamlı bulunmuştur. Preoperatif FEV1/FVC oranında gruplar arasında anlamlı farklılık görülmemişken postoperatif dönemde diğer aritmilerin geliştiği grupta bu oran anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.0245). Nt-proBNP değerleri aritmi görülmeyen grupta gerek preoperatif gerekse postoperatif her iki dönemde de aritmi gelişen gruba göre en düşük saptanırken aritmi gelişen 32 olguda değer en yüksek bulunmuştur (p=0.0123) (p=0.0365). Preoperatif CRP değerleri kıyaslandığında POAF dışı diğer aritmilerin görüldüğü grupta anlamlı yüksek bulunmuşken (p=0.0144) postoperatif 24. Saatteki CRP değerine bakıldığında ise POAF grubunda en yüksek bulunmuştur (p=0.0258). Postoperatif 24. saatteki NLR değerleri karşılaştırıldığında; aritmi gelişmeyen grupta daha düşük saptanırken aritmi gelişen gruplarda NLR değeri anlamlı bir artış göstermiştir (p=0.0069). Sonuç: Sigara kullanım öyküsü ve süresi, pulmoner rezeksiyonun büyüklüğü, intraoperatif kan transfüzyonu yapılması, preoperatif düşük PaO2 ve SaO2 değerleri, preoperatif yüksek kalp hızı, preoperatif düşük FEV1% değerlerinin POAF gelişimi açısından anlamlı olduğunu saptadık. Bu bulguların literatürdeki benzer çalışmalarla uyumlu olduğunu gördük. POAF gelişen hastalarda postoperatif kan tetkiklerinde laktat, NLR, Nt-proBNP ve CRP değerlerinin daha yüksek olduğunu gördük. Bu bulgular da literatürdeki benzer çalışmalarla uyumluydu. Özellikle büyük toraks cerrahisi planlanan hastalarda iyi bir preoperatif hazırlıkla bilinen risk faktörlerinin saptanmasında ve perioperatif dönemde hemodinami ve solunum parametrelerinin yakın izleminin POAF'ın erken tanısı ve önlemesinde etkili olduğunu gözledik. Bu sonuçlarla, literatürde olduğu gibi POAF sıklığı ve olası komplikasyonlarına bağlı hastanede kalış süreleriyle maliyetin azalabileceğini düşünüyoruz. Daha büyük vaka serileriyle yapılacak çalışmaların da bunu destekleyeceğine inanıyoruz. Anahtar Kelimeler: Postoperatif Atriyal Fibrilasyon, POAF, Torakotomi, NLR, Nt-proBNP, CRP