Akademik Veri Yönetim Sistemi
12. İyi Klinisyenlik İçin İpuçları Toplantısı, Girne, Kıbrıs (Kktc), 12 - 14 Ocak 2026, ss.34-37, (Tam Metin Bildiri)
Giriş
Otoimmün inflamatuvar romatizmal hastalıklar (AIIRD), kronik seyirli ve multisistemik tutulumları nedeniyle immünsüpresif tedavilere bağımlıdır. csDMARD’lar ve biyolojik DMARD’lar (bDMARD) gibi ajanlar hastalık kontrolünü artırsa da, hepatit B virüsü (HBV) başta olmak üzere viral enfeksiyonların reaktivasyon riskini yükseltir (1). 2022 EULAR enfeksiyon önerileri, immünsüpresif tedavi öncesi tüm AIIRD hastalarında HBsAg, anti‑HBs ve total/IgG anti‑HBc içeren üçlü HBV paneli ile taramanın zorunlu olduğunu vurgular ve risk düzeyine göre antiviral profilaksi veya yakın laboratuvar izlemi önerir (1). Benzer şekilde AASLD ve AGA kılavuzları, rituksimab gibi B‑hücresi deplesyonu yapan ajanlar başta olmak üzere yüksek riskli tedavilerde profilaksi kullanımını destekler (2,3). HCV için CDC ve USPSTF yetişkin kılavuzları yaşam boyu en az bir kez anti‑HCV testini ve pozitiflik halinde HCV‑RNA doğrulamasını önerir (4,5). HAV taramasında ise universal bir stratejiden ziyade endemik bölge seyahati, kronik karaciğer hastalığı veya HCV enfeksiyonu gibi risk faktörlerine dayanan risk‑temelli yaklaşım benimsenmiştir (6). Bu bağlamda, immünsüpresif tedavi altındaki romatoloji hastalarında viral hepatit tarama kapsamı ve bağışıklık durumunun gerçek yaşam verileriyle incelenmesi önemlidir.
Metod
Çalışma, Akdeniz Üniversitesi FTR-Romatoloji Polikliniği’nde Ocak–Ekim 2025 tarihleri arasında ICD kodlarına göre romatolojik hastalık tanısı alan erişkin hastaların retrospektif verilerini içeren tek merkezli kesitsel analizdir. Başvuran 2261 hastadan romatolojik tanısı olmayanlar dışlandı; immünsüpresif olmayan tedavi (yalnız NSAİİ, yalnız kolşisin) veya tedavisiz izlenen 186 hasta analize dahil edilmedi. Böylece immünsüpresif tedavi alan 1097 hasta (bDMARD n=527; csDMARD/immünsüpresif [non‑bDMARD] n=570) incelendi. Demografik veriler, klinik tanılar, kullanılan immünsüpresif ilaçlar ve laboratuvar parametreleri (HBsAg, anti‑HBs, anti‑HBc IgG/IgM, HAV IgG/IgM, anti‑HCV, HCV‑RNA, HBV‑DNA) kaydedildi. HBV bağışıklık kategorileri; “immünizasyon”, “doğal bağışıklık”, “kronik enfeksiyon”, “duyarlı” ve “eksik/tanımsız” olarak sınıflandırıldı. HAV için IgG pozitiflik bağışıklık, IgG negatiflik duyarlılık; HCV için anti‑HCV testi tarama, HCV‑RNA testi doğrulama olarak tanımlandı. Sürekli değişkenler ortalama±SS, kategorik değişkenler yüzde ile verildi; gruplar bağımsız örneklem t‑testi ve ki‑kare ile karşılaştırıldı. Anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Analize dahil edilen 1097 hastanın %48,0’i bDMARD ve %52,0’si non‑bDMARD grubundaydı. bDMARD grubu non‑bDMARD’a göre daha gençti (49,5±13,7 yıl vs 55,6±13,6 yıl; p<0,001) ve erkek oranı yüksekti (erkek %48,8 vs %21,6; p<0,001). Tanı dağılımında bDMARD grubunda ankilozan spondilit (AS) (%56,0) baskın iken, non‑bDMARD grubunda romatoid artrit (RA) (%65,3) en sık tanı olarak saptandı; Sjögren sendromu, sistemik lupus eritematozus (SLE) ve sistemik skleroz ise non‑bDMARD grubunda daha yüksek oranlarda görüldü (Tablo 1).
HBV bağışıklık kategorileri Tablo 2’de özetlenmiştir. HBV immünizasyon oranı bDMARD grubunda %18,0 iken non‑bDMARD grubunda %12,1’dir (p=0,008). Doğal bağışıklık bDMARD grubunda %9,9 (n=52), non‑bDMARD’da %4,6 (n=26) olup fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,001). Buna karşın HBV’ye duyarlı hastaların oranı non‑bDMARD grubunda daha düşüktür (%62,1 vs %69,6; p=0,010). Kronik HBV enfeksiyonu bDMARD grubunda %2,5 (n=13), non‑bDMARD grubunda %1,6 (n=9) olup anlamlı fark izlenmemiştir (p=0,405). Non‑bDMARD grubunda eksik/tanımsız seroloji oranı %21,1 gibi yüksek bir düzeyde bulunmuştur (p<0,001).
HAV değerlendirmesi tüm kohortun %22,8’inde yapılmıştır. HAV bağışıklığı (IgG+) bDMARD grubunda %25,8, non‑bDMARD grubunda %14,4’tür (p<0,001). HAV’a duyarlı bireyler tüm kohortun %2,9’unu oluşturmakta ve duyarlılık non‑bDMARD grubunda daha düşüktür (p=0,001). HAV IgG/IgM bakılmayanların oranı non‑bDMARD grubunda %84,4’e ulaşmıştır. Anti‑HCV taraması bDMARD grubunda %99,8, non‑bDMARD’da %80,7 olup aradaki fark belirgindir (p<0,001); HCV‑RNA testi dört hastada yapılmış ve pozitiflik saptanmamıştır.
Tartışma
Bu çalışma, kliniğimizde immünsüpresif tedavi alan romatoloji hastalarında viral hepatit tarama pratiklerini ayrıntılı biçimde analiz eden güncel ve geniş kapsamlı bir araştırmadır. Bulgularımız, bDMARD alan hastalarda HBV ve HCV tarama oranlarının yüksek olduğunu ve ayrıntılı üçlü panel uygulamasının neredeyse eksiksiz yürütüldüğünü göstermiştir; bu durum ülkemizde yapılan başka bir araştırmadaki bDMARD hastalarında yüksek tarama kapsamı bildiren çalışmasıyla uyumludur (7). Buna karşın, csDMARD/immünsüpresif alan non‑bDMARD grubunda HBV serolojisi eksik veya tanımsız olanların oranı %21,1 gibi yüksek bir düzeyde olup, bu grubun rehberlerde belirtilen tarama gerekliliklerine yeterince uymadığını ortaya koymaktadır. HBV’ye duyarlı hasta oranının her iki grupta da %60’ın üzerinde olması ve immünizasyon oranlarının düşük kalması, erişkin HepB aşılamasının yeterince yaygınlaşmadığını düşündürmektedir; Kiltz ve ark.’nın immünsüpresif hastalardaki düşük aşılanma oranlarını bildiren bulguları bunu desteklemektedir (8). HAV değerlendirmesinin non‑bDMARD grubunda çok düşük olması, HAV aşısının risk‑temelli uygulanmasını öneren EULAR 2019 aşı rehberleri ışığında önemli bir eksikliktir (6).
Sonuç olarak, çalışmamız bDMARD alan hastalarda tarama protokollerine uyumun daha iyi olduğunu; csDMARD/immünsüpresif alan non‑bDMARD grubunda ise HBV/HAV taramasında ve bağışıklamada önemli boşluklar bulunduğunu göstermektedir. Bu nedenle, romatoloji pratiğinde immünsüpresif tedavi türünden bağımsız olarak standart tarama ve bağışıklama prosedürlerinin oluşturulması ve tüm AIIRD hastaları için evrensel HepB/HCV taramasının uygulanması, hizmet kalitesinin iyileştirilmesi açısından önem taşımaktadır.
Kaynaklar
Değişken | bDMARD (n:527) | non-bDMARD (n:570) | Toplam | p-değeri |
Yaş (yıl), ort±SS | 49.5 ± 13.7 | 55.6 ± 13.6 | 52.6 ± 14.0 | <0.0011 |
Kadın, n/N (%) | 270 (51.2%) | 447 (78.4%) | 717/1097 (65.4%) | <0.0012 |
Steroid, n/N (%) | 22 (4.2%) | 37 (6.5%) | 59/1097 (5.4%) | 0.1172 |
Tanı dağılımı | ||||
RA | 187 (35.5%) | 372 (65.3%) | 559/1097 (51.0%) | |
AS | 295 (56.0%) | 22 (3.9%) | 317/1097 (28.9%) | |
SJOGREN | 3 (0.6%) | 71 (12.5%) | 74/1097 (6.7%) | |
PSA | 26 (4.9%) | 44 (7.7%) | 70/1097 (6.4%) | |
SLE | 0 (0.0%) | 23 (4.0%) | 23/1097 (2.1%) | |
SS | 3 (0.6%) | 17 (3.0%) | 20/1097 (1.8%) | |
BEHCET | 6 (1.1%) | 13 (2.3%) | 19/1097 (1.7%) | |
AAV | 2 (0.4%) | 3 (0.5%) | 5/1097 (0.5%) | |
DM/PM | 1 (0.2%) | 3 (0.5%) | 4/1097 (0.4%) | |
TAK | 2 (0.4%) | 2 (0.4%) | 4/1097 (0.4%) | |
FMF | 2 (0.4%) | 0 (0.0%) | 2/1097 (0.2%) | |
Kısaltmalar: bDMARD: biyolojik DMARD; RA: romatoid artrit; AS: ankilozan spondilit; PsA: psöriatik artrit; SLE: sistemik lupus eritematozus; SS: sistemik skleroz; AAV: ANCA-ilişkili vaskülit; DM/PM: dermatomiyozit/polimiyozit; TAK: Takayasu arteriti; FMF: Ailevi Akdeniz Ateşi. ¹ Mann–Whitney U testi; ² Pearson Ki-kare testi.
Kategori | bDMARD (n:527) | non-bDMARD (n:570) | Toplam | p-değeri |
HBV | ||||
Immunizasyon | 95 (18.0%) | 69 (12.1%) | 164/1097 (14.9%) | 0.0082 |
Dogal_bagisiklik | 52 (9.9%) | 26 (4.6%) | 78/1097 (7.1%) | 0.0012 |
Kronik enfeksiyon | 13 (2.5%) | 9 (1.6%) | 22/1097 (2.0%) | 0.4052 |
Duyarli | 367 (69.6%) | 354 (62.1%) | 721/1097 (65.7%) | 0.0102 |
Eksik/Tanımsız | 0 (0.0%) | 120 (21.1%) | 120/1097 (10.9%) | <0.0012 |
HAV | ||||
Bağışık (IgG+) | 136 (25.8%) | 82 (14.4%) | 218/1097 (19.9%) | <0.0012 |
Duyarlı (IgG−) | 25 (4.7%) | 7 (1.2%) | 32/1097 (2.9%) | 0.0012 |
Akut (IgM+) | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | 0/1097 (0.0%) | N.A |
Eksik/Tanımsız | 366 (69.4%) | 481 (84.4%) | 847/1097 (77.2%) | <0.0012 |
HCV | ||||
Anti‑HCV | 526 (99.8%) | 460 (80.7%) | 986/1097 (89.9%) | <0.0012 |
HCV‑RNA | 3 (0.6%) | 1 (0.2%) | 4/1097 (0.4%) | 0.5622 |
² Pearson Ki-kare testi