Akademik Veri Yönetim Sistemi
TND Nörovasküler Sempozyum, Zonguldak, Türkiye, 8 - 10 Eylül 2023, cilt.33, ss.33-35, (Tam Metin Bildiri)
Giriş: Bütün intrakranial anevrizmalar arasında, dev anevrizmaların (>25 mm) görülme oranı %3-13 arasında değişmektedir. Görülme sıklığının ortalama %5 civarında olduğu ve kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Dev anevrizmalar, yalnızca büyüklükleri ve genellikle kalsifiye olan boyunları nedeni ile değil, aynı zamanda kranial sinirler ve hayati önem taşıyan nöral yapılarla olan yakın ilişkileri nedeni ile de nöroşirürjinin çözümü en zor problemleri arasında yer almaktadır. Bu hastaların çoğu tromboemboliye bağlı şikayetler veya kitle etkisi sebebiyle hastanelere başvururlar.
Bu yazıda, BT anjiyo kesitlerinde 6 mm olarak ölçülen ancak intraop 2 cm"den büyük olduğu görülen tromboze sağ MCA anevrizma olgumuzu sunduk.
Olgu: 46 yaşında kadın hasta, 20-25 gündür olan vücudunun sol vücut yarısında uyuşma ve senkop nedeni ile dış merkez acil servise başvurmuş. Çekilen Beyin Bt"de sağ sfenoid kemik ala major komşuluğunda 2 cm çapında hiperdens lezyon saptanması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş (resim 1). Çekilen BT anjiyo sağ MCA M1 segment distalinde 6 mm çapında sakküler anevrizmatik dilatasyon olarak raporlandı. Hastaya operasyon önerildi. (resim 2,3)
Operasyonda önce sağ sylvian diseksiyonla kafa tabanına ilerlendi. Sağ mca, sağ ica, sağ optik ve sağ a1 ortaya kondu. Optikokarotid sistern açıldı bos gelişi görüldü. Ardından sağ sylvian içerisinde sağ mca m1,m2 superior ve inferior division dalları ortaya kondu. Bifurkasyonda geniş tabanlı ve tabanından M2 dallarının çıktığı anevrizma görüldü. Ardından anevrizma etraf dokudan 360 derece serbestleştirildi. Tromboze kısım mikroşirurjikal olarak anevrizma domu açılarak eksize edildi ve anevrizma kliplenebilir morfolojik şekle remodeling yapılarak getirildi. Ardından 1 adet kalıcı ve 1 adet booster olmak üzere 2 adet klip anevrizma kullanılarak anevrizma kliplendi. Posteriorunda kalan rezidü anevrizmatik alan ise bir adet fenestre klip kullanılarak kapatıldı ve anevrizma toplam 3 adet kliple rezidüsüz olarak kapatıldı. (resim 4) Doppler usg yardımı ile tüm distal dallarda akım olduğu teyit edildi. Ardından cerrahi sonlandırıldı. Hasta 24 saat içinde uyandırıldı ve sonrasında servise alındı.
Sonuç: Kalsifiye veya tromboze anevrizmalara yaklaşım, özellikli bir bakış açısı ve planlama gerektirmektedir. Özellikle dev anevrizmalarda bu yaklaşım daha önemli hale gelmektedir.Anevrizmanın preoperatif değerlendirilmesi, mümkünse DSA ve 3D BT anjiyo ile beraber ayrıntılı yapılmalıdır. Tromboze veya kalsifiye kısım kontrast madde ile dolmayarak anevrizmanın asıl boyutu ve lokalizasyonunu gizleyebilir. Bu durumda operasyon sırasında planlananın dışında zor durumda kalınarak komplikasyonlar yaşanabilir. Çoğu zaman standart, klip ile kapatma tekniği yeterli olmayabilir. Anevrizma domuna remodeling yapılması, eksize edilmesi veya ana vasküler yapının kapatılması sebebiyle by-pass cerrahisi yapılması gerekebilir.
Size, örnek vakamızda BT Anjiyo ve DSA"da tam dolum göstermeyen ancak 3D Bt Anjiyo"da gerçek boyutuna en yakın görüntüyü veren tromboze komplike MCA bifürkasyon anevrizması sunduk.
Introduction: Among all intracranial aneurysms, the incidence of giant aneurysms (>25 mm) varies between 3-13%. The incidence is known to be around 5% on average and slightly higher in women than in men. Giant aneurysms are among the most difficult problems of neurosurgery to solve, not only because of their large size and often calcified neck, but also because of their close relationship with cranial nerves and vital neural structures. Most of these patients are admitted to hospitals with thromboembolism-related complaints or mass effect.
In this article, we present a case of a thrombosed right MCA aneurysm which was measured as 6 mm on CT angiography but was found to be larger than 2 cm intraoperatively.
Case: A 46-year-old woman was admitted to the emergency department of an external center because of numbness and syncope in the left half of her body for 20-25 days. She was referred to us after a 2 cm diameter hyperdense lesion was detected in the right sphenoid bone ala major neighborhood on CT scan (picture 1). CT angiography was reported as a 6 mm diameter saccular aneurysmatic dilatation in the distal M1 segment of the right MCA. The patient was recommended operation (pictures 2,3).
In the operation, the right sylvian dissection was first performed to the skull base. Right mca, right ica, right optic and right a1 were exposed. The opticocarotid cistern was opened and a cavity was visualized. Then the superior and inferior division branches of the right mca m1,m2 were exposed in the right sylvian. An aneurysm was seen at the bifurcation with a wide base and M2 branches emerging from its base. The aneurysm was then freed 360 degrees from the surrounding tissue. The thrombosed portion was excised microsurgically by opening the aneurysm dome and the aneurysm was remodeled to a clippable morphologic shape. The aneurysm was then clipped using 2 clip aneurysms, 1 permanent and 1 booster aneurysm. The residual aneurysmatic area remaining posterior to the aneurysm was closed with one fenestrated clip and the aneurysm was closed without residue with a total of 3 clips. (picture 4) Doppler USG was used to confirm that there was flow in all distal branches. Surgery was then terminated. The patient was awakened within 24 hours and then transferred to the ward.
Conclusion: The approach to calcified or thrombosed aneurysms requires a specialized approach and planning. This approach becomes more important especially in giant aneurysms. Preoperative evaluation of the aneurysm should be performed in detail with DSA and 3D CT angiography if possible. The thrombosed or calcified portion may not fill with contrast material, obscuring the actual size and localization of the aneurysm. In this case, complications may occur during the operation. In many cases, the standard clip closure technique may not be sufficient. The aneurysm dome may require remodeling, excision or by-pass surgery due to the closure of the main vascular structure.
In our case report, we presented a thrombosed complicated MCA bifurcation aneurysm that did not show full filling on CT Angiography and DSA but showed the closest image to its true size on 3D CT Angiography.