Akademik Veri Yönetim Sistemi
ENDOKURS 5 MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU, Antalya, Türkiye, 10 - 14 Kasım 2021, ss.1-151
Nöroendokrin tümörler, nöropeptid üreten, büyük yoğun çekirdekli, salgı vezikülleri içeren ve nöral yapıları olmayan, nöroendokrin
fenotipleri sergileyen neoplazmalardır (1). Pankreas nöroendokrin tümörleri (PNET’ler), pankreasta ortaya çıkan bir grup endokrin tümör
olup en yaygın nöroendokrin tümörler (NET’ler) arasındadır. Fonksiyonel PNET’ler arasında İnsülinoma, Gastrinoma, VIPoma, Glukagonoma ve spesifik hormonal hipersekresyon sendromları üreten diğerleri bulunur. Fonksiyonel olmayan PNET’ler, PNET’lerin en büyük
grubunu oluşturur ve hormonal aşırı üretim sendromları oluşmaz. PNET’ler, pankreastan ortaya çıkan bir grup endokrin tümördür, en
yaygın nöroendokrin tümörler arasındadır. PNET’ler malign potansiyele sahiptir (2). Yüksek tümör derecesi, lenf nodu metastazı, karaciğer metastazı ve büyük tümör boyutu kötü prognozu işaret eder. Fonksiyonel olmayanlar normal dokuyu işgal ederek ve metastaz yaparak morbidite ve mortaliteye neden olurlar. PNET’lerin epidemiyolojisinde ırk, cinsiyet, coğrafi bölge veya sosyoekonomik duruma göre
belirgin farklılıklar yoktur. PNET’lerin prevalansının tahmini, Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000 nüfus başına yaklaşık 25-30’dur ve
PNET’ lerin insidansı, tanı ve görüntülemedeki gelişmeler nedeniyle artmaktadır (3). Bu tümörlerin davranışları oldukça değişkendir ve
neredeyse iyi huylu ile aşırı agresif arasında değişir, ancak PNET’lerin çoğu orta derecede kötü huyludur. Cerrahi, bölgesel terapi, sistemik kemoterapi ve komplikasyon kontrolünden oluşan 4 yönlü agresif tedavi yaklaşımı vardır (1-4). Burada operasyon şansını yitirmiş
metastatik non fonksiyone PNET’in tanı, görüntüleme ve tedavi yaklaşımını sunmayı amaçlıyoruz.
Yöntem: Olgu sunumu
Bulgular
Olgu: 52 yaşında erkek hasta 2015 yılında diyabet tanısı konuyor 3 yıl oral antidiyabetik (Janumet 2x1,Diamicron 60 mg 2x1) kullanıyor.
2018 yılında HbA1c değerleri yükselmesi üzerine Levemir 1x20 Humalog 3x10 a geçilmiş. Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, ALT:195 AST:79,
GGT:705, ALP:465 yüksekliği nedeniyle Kepez Devlet Hastanesine başvurmuş. Maligniteyi ekarte etmek için çekilen abdomen tomogrofisinde karaciğerde metastatik lezyonlar, pankreasta 8 cm lik kitle olması üzerine Akdeniz Üniv.Tıp Fakültesi’ne sevk edilmiş.
Özgeçmişinde:2015 yılında kalça ve bel ağrısı nedeniyle ortopediye başvurmuş uzun süre NSAİİ kullanım öyküsü var.6 yıldır Tip 2 DM ve
Hipertansiyon nedeniyle Beta Bloker 50 mg kullanmış.2020 Yılında Koroner Anjio medikal tedavi ile takip.
Soygeçmişinde: Ailesinde malignite öyküsü yok
Alışkanlıkları: Sigara 35 paket/yıl, alkol kullanımı yok
Bulgular
Fizik muayenesinde: Tansiyonu 130/85 nabzı 80/dk vitalleri stabil. Batın muayenesinde batında epigastrik bölgede ele gelen 5 cm lik kitle,
hassasiyet mevcut.
Laboratuvar tetkiklerinde: Glukoz:397, HbA1c:9,8 ALT:195 AST:79, GGT:705, ALP:465 bilüribinleri normal (Tablo 1). Dış merkezde çekilen
Batın CT de Karaciğer belirgin hiperplazik olup her iki lobda yaygın multiple hipodens metastatik lezyonlar izlenmiş.Pankreas kuyruk
lojunda sürrenel loja uzanan yaklaşık 7x8 cm boyutlu kalsifik alanlar gösteren lobüle konturlu heterojen kitle. Paraaortik, preaortik alanda lenf noduyla uyumlu olabilecek büyüğü yaklaşık 1,5 cm boyutlu yumuşak doku dansite alanları izlenmiş. Karaciğer biyopsisi yapıldı.
Karaciğer biyopsisi HE ile incelendi. Geniş eozinofilikte sitopilazmalı, koyu nüveli hafif plemorfizm gösteren tümör hücre adaları izlendi.
Tümör hücreleri immünohistokimyasal CD56, Kromogranin A, Sinaptofizin ile kuvvetli pozitif boyandı. Tümörde CEA , CK7 ve Hepatosit
ile boyanma görülmedi. Kİ67 %20 olarak izlendi. Neuroendokrin tümör metastazı olarak yorumlandı. (Kromogronin A: 1015, NSE:120,5)
Primer odak araştırmak amacıyla hastaya TUMOR FDG PET çekildi. Karaciğer belirgin hiperplazik olup her iki lobda yaygın multiple hipodens çoğunluğu hipometabolik bir kısmı düşük düzeyli hipermetabolik metastatik lezyonlar izlenmiştir (SUVmax: 5). Pankreas kuyruk
lojunda sürrenel loja uzanan yaklaşık 7x8 cm boyutlu kalsifik alanlar gösteren lobüle konturlu heterojen hipermetabolik kitle lezyonu
izlenmiştir (SUVmax: 9, primer tümör?). Paraaortik, preaortik alanda lenf noduyla uyumlu olabilecek büyüğü yaklaşık 1,5 cm boyutlu
minimal hipermetabolik yumuşak doku dansite alanları izlenmiştir (SUVmax: 4) (Şekil 1).
Tedavi: Somatuline 120 mg başlandı. Nükleer tıp bölümü ile konsülte edilerek metastatik pankreas nöroendokrin tümör lutesyum 177 tedavisi için gönderilmiş. Çekilen Ga-68 DOTA TATE sinde multiple somatostatin reseptörü pozitif alanlar izlenmesi nedeniyle konsey kararı
ENDOKURS 5
Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu
10 – 14 Kasım 2021
Sueno Deluxe Kongre Merkezi, Antalya
24
KONUŞMA METİNLERİ
ile Lu-177 tedavisi planlandı.11.6.2018 tarihinde Kapesitabin 825 mg/m2 (1-14. Gün 28 günde 1) Temazolamid 150mg/m2
(10-14. Günler
28 günde 1) başlandı.3 doz Lu-177 tedavisini aldı. 3 kür sonrası yanıt değerlendirildi ve yanıtlı kabul edilerek Kapesitabin/Temazolamid/
Somatuline tedavisi ile takip edildi. Görüntüleme de kitle boyutunun küçülmesi ve Kromogronin A’nın takiplerinde (1120,882,335,40)
düşmesi üzerine Kapesitabin ve Temazolamid 03/04/2020 de kesildi. Sadece Somatuline, Kromogronin A ve görüntüleme ile takip edildi.
Karşılaştırmalı görüntülerde pankreastaki kitlenin boyutu küçülmüş(53x51mm). Karaciğerdeki metastazların regrese olduğu görülmesi
üzerine aylık somatuline ve görüntüleme ile takibi devam etmektedir.
Sonuç: Fonksiyonel olmayan PNET’ler klinik olarak hormonal hipersekresyon sendromu ile ilişkili olmayan PNET’ler olarak tanımlanır.
Non fonksiyone PNET’ler, tümöral kitle etkilerinden kaynaklanan spesifik olmayan semptomlarla sonuçlanır. Bazen, başka amaçlar için
yapılan abdominal görüntüleme sırasında tesadüfen PNET’ler keşfedilir (5). Kuzey Amerika ve Avrupa’daki çoğu akademik merkezde,
Non fonksiyone PNET’ler, fonksiyone PNET’lerden daha yaygındır. Non fonksiyone PNET’ler genellikle yaşamın dördüncü veya beşinci
dekatında teşhis edilir ve tanı anında sıklıkla karaciğere metastaz yapmış olur. Non fonksiyone PNET’lerin teşhisi, nihayetinde birincil
pankreas tümörü veya karaciğer metastazının biyopsisini gerektirir. Tanıyı doğrulamak için CGA, NSE ve pankrestatin gibi NET belirteçlerinin ölçümü önerilir ve takip değerlendirmeleri sırasında kullanılabilir. PNET’ler tarafından salgılanan yaygın hormonların ölçülmesi
rutin olarak gerekli olmasada, akademik merkezlerde bakılması faydalıdır çünkü Non fonksiyone PNET’ler aslında subklinik düzeyde
fonksiyone olabilir ve yükselmiş hormonlar tümör belirteçleri olarak kullanılabilir. BT/MRI, oktreotid taraması ve endoskopik ultrason,
genel tümör yükünü tahmin etmek için genellikle yeterlidir (6). Pankreas nöroendokrin tümörleri (PNET’ler) hem klinik hem de araştırma açısından giderek daha önemli hale geliyor. PNET’lerle ilgili bilgi ve deneyim, PNET’li hastaların çoğunun, PNET’lerde deneyimli
multidisipliner bir ekiple akademik merkezlerde tanı ve tedavisi önerilir. PNET’lerin anlaşılmasını artırmak ve daha fazla tanı ve tedavi
modaliteleri geliştirmek için, hastaların PNET’lerde deneyimli multidisipliner bir ekiple akademik merkezlerden takip ve tedavisi önerilir.
Ayrıca, bu tür merkezlerin bulunmadığı ülkelerde veya bölgelerde, ilgilenen hekimler kendi multidisipliner ekiplerini oluşturmalıdır (7).
KAYNAKLAR
1. Rindi G, Bordi C. Highlights of the biology of endocrine tumours of the gut and pancreas. Endocr Relat Cancer. 2003; 10:427–436.
2. Massironi S, Sciola V, Peracchi M, et al. et al. Neuroendocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic system. World J Gastroenterol. 2008; 14:5377–5384
3. Ehehalt F, Saeger HD, Schmidt CM, et al. et al. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Oncologist. 2009; 14:456–467.
4. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol. 2008; 26:3063–3072.
5. Solorzano CC, Lee JE, Pisters PW, et al. et al. Nonfunctioning islet cell carcinoma of the pancreas: survival results in a contemporary series of 163 patients. Surgery. 2001; 130:1078–1085.
6. Kouvaraki MA, Solorzano CC, Shapiro SE, et al. et al. Surgical treatment of non-functioning pancreatic islet cell tumors. J Surg
Oncol. 2005; 89:170–185.
7. Kuo SC, Gananadha S, Scarlett CJ, et al. et al. Sporadic pancreatic polypeptide secreting tumors (PPomas) of the pancreas. World
J Surg. 2008; 32:1815–1822.