Akademik Veri Yönetim Sistemi
ÇOCUK ACİL TIP ve YOĞUN BAKIM SEMPOZYUMU, Antalya, Türkiye, 12 Aralık 2020, ss.6-7
Pediatrik karaciğer naklinin geçmişi nispeten kısadır. İlk nakil Amerika Birleşik Devletleri’nde 1963 yılında Thomas E. Starzl ve arkadaşları tarafından biliyer atrezili 3 yaşındaki bir erkek çocuğa yapılmıştı. Başlangıçtaki zorluklar daha iyi cerrahi teknikler, organ saklama yöntemleri, immünoterapi ve perioperatif ve postoperatifv bakım ile aşamalı olarak aşıldıkça, karaciğer transplantasyonunun sonuçları çarpıcı biçimde iyileşti.
Transplantasyon süreci, tüm ilgili branşlarla, hasta ve ailesiyle birlikte planlanarak başlar. Operasyon bittikten sonra hastanın ameliyathaneden yoğun bakıma transferi anestezist ve transplant cerrahı eşliğinde yapılmalı, stabilizasyon sonrası hasta yoğun bakım ekibine devredilmelidir. Bu sırada uygulanan cerrahi prosedür, safra anastomozları, vasküler anastomozlar, fasyalar ve peritonun açık/kapalı olduğu ve drenlerin yeri hakkında ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Anestezi ekibi ile perioperatif hemodinami, kan gazları ve diğer laboratuvar parametreleri, transfüzyon gereksinimi, vena cava klemplenmesi ve klempin açılması arasında gelişmiş olabilecek sorunlar konuşulmalıdır. Devir sonrası hastanın invazif arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, kalp hızı, EKG trasesi, solunum hızı, saturasyonu, ateşi, saatlik idrar çıkışı, saatlik abdominal drenaj ve safra takibi, saatlik pupil ve 3 saate bir GKS takibi yapılmalı, hastadaki tüm drenler ve kateterler boşaltılıp kaydedilmeli ve izleme başlanmalıdır. Laboratuvar tetkiki olarak; arteriyel kan gazı, laktat, SVO2, tam kan sayımı, koagülasyon testleri, elektrolitler, metabolik ve biyokimyasal testler yapılır. Cerrahi ekip ve gastroenteroloji uzmanı ile birlikte immünosüpresif tedavi planı yapılır. Bu konuda önceden hazırlanmış protokollerin kullanılması daha uygun olabilir. Ek olarak hepatik arter ve ven, portal ven akımlarını değerlendirmek amacı ile yapılacak doppler USG tetkikinin zamanlamasını, antikoagülasyon gereksinimi, doz ve zamanlamasını, albümin, taze donmuş plazma ve eritrosit süspansiyonu kullanımına ilişkin kriterlerin belirlenmesi uygun olacaktır.
Kardiyovasküler yönetim: Metabolik asidoz, batın içine veya üçüncü boşluklara sızan intravasküler sıvının kaybı veya kanama nedeni ile hemodinamik instabilite gelişebilir. Özellikle split nakillerde batın içine sızan sıvının karşılanması ve hastanın övolemik tutulması önemlidir. Sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon varlığında greftte en az vazokonstrüktör etkiye sahip olması nedeni ile düşük doz noradrenalin tercih edilebilir.
Solunum sistemi yönetimi: Standart mekanik ventilasyon yönetimi uygulanır. Hemodinamik stabilite sağlandığında, belirgin plevral effüzyon / atelektazi yok ise, karaciğer fonksiyonları düzelme eğilimindeyse mümkün olan en kısa sürede ekstübasyon hedeflenmelidir. Noninvazif ventilasyon ve nazal yüksek akış tedavisi erken dönemde çok tercih edilmemelidir.
Sıvı elektrolit: Standart idame sıvı tedavisi uygulanır. Hemokonsantrasyon ile ilişkili trombozdan kaçınmak için diüretik kullanımında ve sıvı dengesinde dikkatli davranılmalıdır. Hipoglisemi gelişmesi karaciğer iyileşmesindeki bozulmanın habercisidir ve primer nonfonksiyone greftte sık gözlenir. Ağır hipergliseminin artmış karaciğer greft rejeksiyonu, cerrahi alan enfeksiyonu ve mortaliteyle ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Beslenme: Enteral beslenme başlanması ilk 72 saat içinde intraabdominal cerrahi geçirmiş hastalarla benzer şekilde hareket edilmelidir. Cerrahi sırasında yeni Roux-en-Y duktojejunostomi açılan hastalarda 5. güne kadar beklenmesi uygun olabilir. 48. saatten itibaren enteral beslenme başlanamaması halinde parenteral beslenme düşünülmelidir. Erken dönemde tüple beslenme yapılacak ise bolus yerine sürekli infüzyon tercih edilmelidir.
Gastrointestinal sistem ve greft fonksiyonları: İlk 72 saat içinde günlük olarak hepatik doppler USG ile hepatik arter, ven ve portal ven akımları değerlendirilmelidir. Biliyer sistem ile ilgili olarak erken dönemde safra kaçağı, geç dönemde darlık nakil sonrası en sık komplikasyonlardır. Yüksek olan ALT, GGT, bilirubin değerlerinin gerilemesi, fibrinojen ve d-Dimer değerlerinde bozulma olmaksızın koagülasyon testlerinin düzelmesi greft fonksiyonları açısından yol göstericidir.
Nörolojik izlem: Konvülsiyon ve posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) görülebilir. Kalsinörin inhibitörlerine bağlı; koma, konvülsiyon, ensefalopati, ekstrapiramidal bulgular gibi nörolojik komplikasyonlar sıktır.
Hematolojik Parametreler: Hedef hemoglobin düzeyi hasta bazında değerlendirilip 7-9 g/dL arasında tutulmalıdır. Trombosit sayısı 20x109/L altına inmeden veya aktif kanama/sızıntı olmadan rutin trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmaması önerilmektedir. Aktif bir kanama yoksa veya yeni bir operasyon planlanmıyorsa INR’nin 2,0-2,5’a kadar yükseldiği durumlarda TDP replasmanına gerek yoktur.
Enfeksiyon proflaksisi: İmmunsupresif tedavilere bağlı olarak enfeksiyon riski artmıştır. 48 saat süre ile ampirik antibiyotik proflaksisi başlanmalıdır. Ampisilin sulbaktam, sefotaksim veya piperasilin tazobaktam tercih edilebilir. Kontrendikasyon yoksa postoperatif 5. günden başlayarak 1 yıl süre ile Pneumocystis jirovecii pnömonisi için TMP-SMX proflaksisi önerilir. Hastanın yaşı, alıcının ve donörün CMV serolojisine göre gansiklovir proflaksisi verilir.
İmmunsupresyon: Erken ve geç dönem greft reddinden kaçınmak için standart immünosüpresyon protokolleri uyuglanmalıdır. Takrolimus, siklosporin, mycophenolate mofetil, kortikosteroidler, monoklonal antikorlar ve antimetabolitler verilebilir. Nakil sonrası erken dönem immünolojik reaksiyonlar için en riskli dönemdir, en yüksek immünosupresyon bu dönemde uygulanır.
Antikoagülasyon: Başlangıç laboratuvar testlerinin sonucuna göre proflaktik olarak genellikle düşük molekül ağırlıklı heparin tercih edilir. INR 2-3 arasında tutulmaya çalışılır. Faktör Xa düzeylerine göre doz ayarlanabilir.
Sedasyon ve Analjezi: Sedoanaljezi için kısa etkili, hepatoksik ve nefrotoksik olmayan ilaçlar tercih edilmelidir. Ülkemiz koşullarında midazolam ve fentanil uygulanabilir.
Laboratuar Tetkik ve Planlaması: Postoperatif dönemde hemogram, kan gazı, koagülasyon testleri, Na, K, iCa 6 saatte bir bakılmalıdır. AST, ALT, GGT, ALP, total ve direkt biluribinler, amonyak, albumin, Mg, fosfor 12 saatte bir bakılmalıdır.