Pediatrik renal transplant alıcılarında BK virus enfeksiyonları


DİNÇKAN A.

MIKROBIYOLOJI BULTENI, vol.47, pp.461-471, 2013 (SCI-Expanded)

  • Publication Type: Article / Article
  • Volume: 47
  • Publication Date: 2013
  • Journal Name: MIKROBIYOLOJI BULTENI
  • Journal Indexes: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), Scopus, TR DİZİN (ULAKBİM)
  • Page Numbers: pp.461-471
  • Akdeniz University Affiliated: Yes

Abstract

Primary BK virus (BKV) infections acquired mainly during childhood are usually asymptomatic. Several studies revealed its seroprevalence in adult population as high as 90% worldwide. Following primary infection, virus persists as latent infection in the urogenital tract. In renal transplant recipients, primary infection and reactivations affect 10% of patients and without treatment, more than half of these patients lose their grafts. The only way of preventing graft loss due to BKV nephropathy (BKVN), seems to monitor BKV infection after transplantation and to diagnose patients developing BKVN during the early period and treat them accordingly. In this study, we analyzed BKV presence in plasma and urine samples with real-time PCR method and evaluated the renal biopsies of pediatric renal transplant recipients after transplantation, retrospectively. A total of 142 children (63 female, 79 male; mean age: 11.7 ± 3.9 years) who had renal transplantation in Akdeniz University Medical Faculty, Antalya, Turkey, between February 2006 and April 2011 were enrolled in the study. After transplantation, peripheral blood and urine samples were collected bi-weekly for the first three months, monthly till the sixth month and every three months thereafter. BKV DNA was additionally screened in patients with unexplained rise in serum creatinine or in patients receiving anti-rejection therapy. In any plasma positivity or during the BKVN therapy, BKV DNA analysis was done bi-weekly. After DNA extraction by automated system, an 83 base pair fragment in VP1 region was amplified. Signal detection for the target region was performed with a TaqMan probe dual-labelled at the 5' end with 6-carboxyfluorescein (FAM) and the 3' end with 6-car- boxytetramethylrhodamine (TAMRA). Histopathological examinations of renal biopsies were done with routine histological stains and immunohistochemical staining with monoclonal antibodies directed to SV40 antigen. From 2171 plasma and 1995 urine samples without PCR inhibitors, 442 (20%) (range: 300-4.5 x 107 copies/ml; mean: 2.0 x 105 ± 2.2 x 106 copies/ml) and 800 (40.1%) (range: 300-3 x 1012 copies/ml; mean: 5.9 x 109 ± 1.1 x 1011 copies/ml) were found positive for BKV DNA, respectively. For 114 (80.3%) patients, at least one urine sample was positive and more than half of those patients (68/114, 59.6%) had viremia. Of the patients, 19.7% (28/142) had viral DNA above 104 copies/ml, which was choosen as a cut-off value for its high positive predictive value for BKVN. For all these 28 patients, prior to renal biopsy, immunosupressive treatment was decreased. Cidofovir and/or leflunomid were initiated to nine patients who did not respond to lowered immunosupressive therapy and eight of them had renal biopsy for the confirmation of BKVN. All renal biopsy results were compatible with BKVN. From these nine patients who were receiving cidofovir and/or leflunomid, two lost their grafts because of BKVN. Since viruria is frequently encountered and the viral load is usually in low quantities and transient, it is more appropriate to use blood samples for screening programmes after renal transplantation. The efficacy of antiviral treatment in BKVN could not be evaluated since it was only applied in patients non-responding to lowered immunosuppressive therapy and had decreased renal functions. Multicenter prospective studies are required to enlighten this important issue. Early diagnosis with close monitoring of renal function and viremia, seems to be the most effective way for controlling BKVN.

Primer BK virus (BKV) enfeksiyonları genellikle erken çocukluk döneminde kazanılmakta ve asemptomatik olarak geçirilmektedir. Dünyadaki erişkin popülasyonlarda BKV seroprevalansı %90'a kadar ulaşabilir. Primer enfeksiyondan sonra virus ürogenital sistemde latent olarak kalmaktadır. Renal transplant alıcılarında, BKV'nin neden olduğu primer enfeksiyonlar ve reaktivasyonlar, hastaların %10'unu etkileyebilmekte ve önlem alınmadığı taktirde bu hastaların yarısından fazlası BKV nefropatisi (BKVN) nedeniyle böbreklerini kaybetmektedir. BKVN'ye bağlı greft kaybını engellemenin tek yolu, transplantasyon sonrasında BK virus enfeksiyonlarının takibi ve BKVN geliştiren hastaların erken dönemde tanınıp etkin bir biçimde tedavi edilmeleridir. Bu çalışmada, pediatrik renal transplant alıcılarında, transplantasyon sonrası dönemde, idrar ve plazma örneklerinden, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (rtPCR) ile BKV enfeksiyonlarının takibinin ve bazı hastalarda uygulanan renal biyopsilerin değerlendirilmesinin retrospektif olarak analiz edilmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya Şubat 2006-Nisan 2011 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde renal transplantasyon yapılan 142 pediatrik hasta (63 kız, 79 erkek; yaş ortalaması: 11.7 ± 3.9 yıl) dahil edilmiştir. Hastalardan rutin olarak transplantasyon sonrasındaki üç ay boyunca iki haftada bir, 3-6 ay arası ayda bir, altıncı aydan sonra da üç ayda bir plazma ve idrar örnekleri alınmıştır. İdrar ve plazma örnekleri, serum kreatinin düzeyi yüksekliklerinde ve akut rejeksiyon tedavisi yapılan dönemlerde rutin programa ek olarak alınmıştır. Plazma pozitifliklerinde ve BKVN tedavisi sırasında, örnek alma sıklığı iki haftada bire düşürülmüştür. Otomatize sistemle yapılan DNA ekstraksiyonu sonrasında, virusun VP-1 bölgesi içerisindeki 83 baz çiftlik kısım amplifiye edilmiş; hedef bölgeye ait sinyal tespiti, 5' ve 3' uçları sırasıyla FAM (6-carboxyfluorsecein) ve TAMRA (6-carboxytetramethylrhodamine) ile işaretli Taq-man probu kullanılarak yapılmıştır. Hastaların böbrek biyopsi örneklerinde histopatolojik inceleme, rutin histolojik boyalar ve SV40 antijenine yönelik monoklonal antikor kullanılarak immünohistokim-yasal yöntemle uygulanmıştır. İnhibitör saptanmayan 2171 plazma örneğinden 442 (%20)'sinde (aralık: 300-4.5 x 107 kopya/ml; ortalama: 2.0 x 105 ± 2.2 x 106 kopya/ml) ve inhibitör saptanmayan 1995 idrar örneğinden 800 (%40.1)'ünde (aralık: 300 - 3 x 1012 kopya/ml; ortalama: 5.9 x 109 ± 1.1 x 1011 kopya/ml) BKV DNA varlığı belirlenmiştir. Hastaların 114 (%80.3)'ünde en az bir idrar örneğinde BKV DNA tespit edilmiş; bu hastaların da %59.6 (68/114)'sında viremi saptanmıştır. Hastaların %19.7 (28/142)'sinde, BKVN varlığı açısından sahip olduğu yüksek pozitif prediktif değeri nedeniyle eşik olarak kabul edilen 104 kopya/ml değerinin üzerinde viremi düzeyleri izlenmiştir. Bu hastaların tamamında ilk aşamada, renal biyopsiye başvurulmadan, immün baskılayıcı tedavi azaltılmıştır. Azaltılmış immün baskılamaya yanıt vermeyen 9 hastada sidofovir ve/veya leflunomid tedavisine başlanmış ve bu hastalardan 8'ine biyopsi yapılarak BKVN tanısı doğrulanmıştır. Bu sekiz hastadan ikisi BKVN nedeniyle greftlerini kaybetmiştir. Virüri ile çok yüksek oranda karşılaşılması ve bunların büyük çoğunluğunun düşük düzeyde ve geçici olması, tarama programlarında sadece kan örneklerinin kullanımının uygun olabileceğini düşündürmektedir. Antiviral ajanların kullanımının tedavideki etkinliği, bu tedavi stratejisinin immün baskılama azaltımı stratejisine yanıt vermeyen ve böbrek fonksiyonlarının bozulmaya başladığı hasta grubuna uygulanmış olması nedeniyle irdelenememiştir. Bu konunun açığa kavuşması için çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Renal fonksiyonun ve uygun aralıklarla vireminin takibi ile erken tanının sağlanması BKVN'nin kontrolündeki en etkin yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.