Kolesistektomi için tehlikeli bir arteryal varyasyon; Kambur tırtıl medyan hepatik arter: Vaka takdimi

KILINÇ E. M., DOĞRU V., YAPRAK M., ERDOĞAN O.

20.Ulusal Cerrahi Kongresi ve 15.Cerrahi Hemşireliği Kongresi, Antalya, Türkiye, 13 - 17 Nisan 2016, ss.1

  • Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
  • Basıldığı Şehir: Antalya
  • Basıldığı Ülke: Türkiye
  • Sayfa Sayıları: ss.1
  • Akdeniz Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

GİRİŞ-AMAÇ

Kambur tırtıl varyasyonu (caterpillar hump veya Moynihan's hump), literatürde sistik dukt ile birlikte kıvrılarak seyreden, sistik arteri taklit eden ancak normale göre daha yukarı bir seviyede sistik arter dalını vererek karaciğer parankimine giriş yapan tortiyöz sağ hepatik arter için tariflenmiş bir terminolojidir (1-3). Bu olgu sunumunda benzer şekilde kambur tırtıl görünümü özellikleri taşıyan sistik dukt ile birlikte kıvrılarak seyredip karaciğer parankimine dönüş yapan medyan hepatik arter olarak da bilinen segment 4 arteri literatürde ilk defa bildirilmektedir.
 
Olgu Sunumu

Acil servise sağ üst kadran ağrısı ve sarılık nedeniyle başvuran 54 yaşında erkek hastanın yapılan USG'sinde safra kesesinde multiple taşlar saptanmıştır. Direk bilirubin yüksekliği nedeniyle gastroenteroloji tarafından yatış verilerek tıkanma sarılığı etiyolojisini araştırmak üzere dinamik bilgisayarlı tomografisi çekilmiş, endoskopik retrograd kolanjio pankreotografi yapılarak koledokolitiazis saptanmış ve taşları koledaktan çıkartılmıştır. Altı hafta sonraki elektif laparoskopik kolesistektomi sırasında güvenlik için kritik görüntü (critical view of safety) pozisyonunda duktus sistikus ile birlikte kıvrılarak seyreden, sistik arteri taklit eden ancak yukarı bir seviyede karaciğere dönerek keseden ayrılan, dikkatli bakıldığında apeksinde ince arteryal dallanma trasesinin izlendiği tortüyöz görünümlü hepatik arteryal varyasyon fark edilmiştir (Resim 1). Varyasyon nedeniyle standart bir Calot üçgeni bulunmayan olguda yapılan dikkatli diseksiyon ile karaciğer parankimini besleyen ana arteryal dal korunmuş ve üzerindeki ince sistik arter dalı başarılı bir şekilde kliplenmiştir (Resim 2). Hastanın post operatif hastane yatışı, taburculuğu ve sonraki takiplerinde herhangi bir sorunla karşılaşılmamıştır. Operasyon sonrasında dinamik tomorafi görüntüleri ayrıntılı incelenen (Resim 3) hastanın sözü geçen varyasyonunun kambur tırtıl varyasyonu ile uyumlu olduğu ancak bu görünüme sebep olan arterin sağ hepatik arterden dallanan karaciğer segment 4'e giden middle hepatik arter olduğu anlaşılmıştır.

ARTIŞMA

Karaciğer segment 4'ü kanlandıran arterler tek bir ana arterden beslendiğinde medyan hepatik arter veya segment 4 arteri adını almaktadır. Literatürde karaciğerin arteryal örgüsünü araştıran çalışmalara bakıldığında segment 4 arteri ve orijinini detaylı olarak ele alan araştırmalarda varyasyon çıkarımın daha çok kadavra diseksiyonu, in vivo anjiografi veya multidetektör bilgisayarlı tomografi yöntemleri aracılığıyla yapıldığı görülmekte; yine bu çalışmaların farklı ama birbirine yakın lateralizasyon oranlarını işaret eden sonuçları incelendiğinde arteryal orijinin muhtemelen bölgesel farklılıklara bağlı değişkenlik gösterdiği anlaşılmaktadır (4-6). Bu olguda ise karaciğerin arteryal örgüsü dinamik BT ile ortaya konarken hepatik segment 4'ü besleyen tek bir ana dalın varlığı izlenmekte ve bu dalın sağ hepatik arterden köken aldığı görülmektedir (Resim 3).
 
SONUÇLAR

Safra kesesi üzerinde seyreden ve sistik arterle karıştırılan sağ hepatik arter varyasyonuna "kambur tırtıl" (caterpillar hump veya Moynihan's hump) sağ hepatik arter denilmektedir. Dandekar ve ark'ın 60 kadavralık serisinde kambur tırtıl sağ hepatik arter sıklığı %13.3 olarak bildirilmektedir (7). Pubmed ve google akademik alan indekslerinde caterpillar hump veya Moynihan's hump terimleri aratılarak yapılan incelemede daha önce hiçbir olguda middle hepatik arterin bu görünümü yarattığı bildirilmemiştir. Bu olgudaki varyasyon, Andall ve ark'ın bidirdiği 9800 üzerinde sistik arter varyasyonundan biri olmasa da (8) kolesistektomi prosedürü için tehlikeli bir tuzak varyasyon olarak kabul edilen kambur tırtıl varyasyonunun önemini vurgular niteliktedir. Bu nedenle arteryal kambur tırtıl görüntüsü her kolesistektomi sırasında sorgulanmalı ve saptanması halinde hepatik arteryal orijini nereden olursa olsun tortüyöz yapı safra kesesinden dikkatle disseke edilmeli ve üzerindeki sistik arter dalı olabildiğince distalde gerektiğinde kese duvarını deldiği seviyeden kliplenmelidir.
 
KAYNAKLAR

1. Eid N, Ito Y, Otsuki Y. Right hepatic artery forming caterpillar hump, perforating Calot's triangle into the cystic plate and associated with a variant branching pattern of the parent vessel. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22(5):402-3.

2. Priti L. Mishall, Lakshmi Rajgopal. Variant right hepatic artery forming Moynihan’s hump – clinical relevance. International Journal of Anatomical Variations. 2010;3:144–145

3. Devi Jansirani, N Mugunthan, Vijisha Phalgunan, Shiva deep S. Caterpillar hump of right hepatic artery: incidence and surgical significance. NJCA. 2012;1(3):121-124

4. Ghosh SK. Variations in the origin of middle hepatic artery: a cadaveric study and implications for living donor liver transplantation. Anat Cell Biol. 2014;47(3):188-95

5. Kishi Y, Sugawara Y, Kaneko J, Akamatsu N, Imamura H, Asato H, Kokudo N, Makuuchi M. Hepatic arterial anatomy for right liver procurement from living donors. Liver Transpl 2004;10:129-33.

6. Wang S, He X, Li Z, Peng Z, Tam NL, Sun C, Hu A, Huang J. Characterization of the middle hepatic artery and its relevance to living donor liver transplantation. Liver Transpl 2010;16:736- 41.

7. Dandekar U, Dandekar K, Chavan S. Right Hepatic Artery: A Cadaver Investigation and Its Clinical Significance. Anat Res Int. 2015;2015:412595.

8. Andall RG, Matusz P, du Plessis M, Ward R, Tubbs RS, Loukas M. The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. Surg Radiol Anat. 2015. [Epub ahead of print]