Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tez Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tez Danışmanı: Filiz Ekici
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Özet:
Amaç: Yapısal kardiyak anomalisi olmayan ventriküler erken vuru (VEV)'lu çocuk hastaların demografik özelliklerinin, VEV orijin, karakter ve sıklığının prognoz üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Hastalar: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji kliniğinde 2017-2020 yılları arasında VEV tanısı alan ve en az iki yıl izlenen hastalar retrospektif olarak incelendi. Yapısal kardiyak anomalisi ya da kronik bir hastalığı olan, takip laboratuvar verileri eksik veya yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Yöntemler: Hastanemiz tıbbi bilgi veri tabanı sistemi kullanılarak yüzeyel EKG bulguları, 24 saatlik ayaktan Holter EKG kayıt verileri, Ekokardiyografi bulguları, egzersiz testi ve kardiyak manyetik rezonans görüntüleme sonuçları elde edildi. Aritmi ile ilişkili semptomlar ve başvuru anındaki fizik muayene bulguları kaydedildi. Tüm hastalara ilk başvuruda yüzeyel EKG, Ekokardiyografi ve 24 saatlik ayaktan Holter EKG incelemesi yapıldı ve elde edilen bu ilk laboratuvar bulguları takip verileriyle karşılaştırıldı. Yüzeyel EKG verilerine göre VEV'lerin kökenleri ve karakterleri belirlendi. Lown sınıflandırmasına göre VEV'ler sınıflandırıldı. 24 saatlik ayaktan Holter EKG yöntemiyle VEV sıklığı, uyku/uyanıklık dönemlerine göre VEV sıklığının dağılımı ve sürekli olmayan VT varlığı değerlendirildi. VEV'lerin sıklığı; günlük VEV sayısının toplam kalp atım (VEV/TAS) sayısına oranı olarak tanımlandı. Hastalar VEV sıklığına göre üç gruba ayrıldı: seyrek VEV (VEV/TAS ≤ % 5), orta sıklıkta VEV (VEV/TAS, % 5 ila % 10 arası) ve sık VEV (VEV/TAS ≥ %10). Hastaların 24 saatlik ayaktan Holter EKG takiplerine göre VEV yükündeki değişim % 10'dan az ise değişmeyen olarak tanımlandı. Hastaların VEV yükündeki değişim takipte %10'dan fazla ise artma veya azalma olarak tanımlama yapıldı. Çalışmamızda ayrıca hastalara uygulanan farmakolojik veya girişimsel tedavilerin prognoz üzerindeki etkileri de değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya 73 hasta dahil edildi. Hastaların başvuru anındaki yaş ortalaması 11,1 yaş (alt ve üst sınır: 11 ay-17,8 yıl), kadın/erkek oranı: 0,78 ve izlem süresi ortalama 27 aydı (maks:40 ay). Hastaların %54,8'nin ilk başvuruda aritmi ile ilişkili yakınması bulunmaktaydı. En sık yakınma 18 hasta ile (%24,7) göğüs ağrısı idi. Hastaların %38,4'ünde fizik incelemede patolojik bulgu saptandı. En sık bulgu hastaların %28,8'inde oskültasyonla saptanan kalp ritmindeki düzensizlikti. Hastaların yüzeyel EKG'leri incelendiğinde %89'nun VEV aksı inferiorken, %11'nin VEV aksı süperior idi. Hastaların %15,1'i sol ventrikül kökenli, %84,9'u ise sağ ventrikül kökenliydi. Sağ ventrikül kökenli hastaların QTc süresi ortalaması sol ventrikül kökenli hastalara göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,003). Hastalarımızın %16,4'ü polimorfik VEV özelliği gösterirken, %83,6'sı monomorfik VEV özelliği göstermekteydi. Çalışma grubumuzda hastaların %42,5'inde ikili VEV ve %9,6'sında (yedi hasta) ise ventriküler taşikardi mevcuttu. 24 saatlik ayaktan Holter EKG kayıtlarına göre hastaların %58,9'u seyrek VEV, %15,1'i orta sıklıkta VEV, %26'sı ise sık VEV olarak tanımlandı. Tümü birden değerlendirildiğinde; çalışma grubumuzda toplam 38 (%52,1) hastada basit VEV, 35 (%47,9) hastada ise kompleks VEV tespit edildi. Çalışma grubumuzdaki 39 hastaya (%53,4) egzersiz testi yapıldı ve bunlardan sadece üç hastanın (%7,7) egzersiz testi pozitif sonuçlandı. Aritmojenik Sağ Ventrikül Kardiyomiyopatisi (ARVC) şüphesiyle dokuz (% 12,3) hastaya kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (KMRG) yapıldı. Bir hastada sağ ventrikül duvarında hafif trabekülasyon artışı, bir diğer hastada ise sağ ventrikül miyokardında hafif yağlanma mevcuttu. Böylece çalışma grubumuzdaki hastaların sadece ikisinde patolojik KMRG bulguları saptandı. Hastaların tanı sırasında ve takipteki incelemelerinde ölçülen EF ortalamaları arasında anlamlı bir fark yoktu. Takip süresince hiçbir hastamızda sol ventrikül genişliğinde anlamlı bir artış olmadı ve sol kalp yetmezliği gelişmedi. Hastaların takipte ortalama VEV sıklığı anlamlı oranda azaldı (6,74±8,23 karşılık 2,88±4,85), (p<0,001). VEV'ler hastaların %74'ünde uyanıkken %26'sında ise uykuda daha sıktı. İzlemde yapılan 24 saatlik ayaktan Holter EKG takiplerine göre VEV sıklığının; 49 hastada (%67,1) azaldığı, 14 hastada (%19,2) arttığı ve 10 hastada (%13,7) ise değişmediği görüldü. Hastaların 37'sinde (%50,7) ise takipte VEV'ler tamamen kayboldu. Sağ ventrikül kökenli VEV'li hastalarda takipte VEV sıklığındaki azalma daha yüksek oranda görüldü (%69,4'e karşı %54,5). Sol ventrikül kökenli VEV'li hastalarda ise takipte VEV sıklığındaki artış daha yüksek oranlarda görüldü (%27,3'e karşı %19,4). Ancak bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Takipte VEV sıklığı artan hastalarda ilk başvuruda trigemine VEV sıklığı anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,039). VEV sıklığı azalan hastalarda ise ilk başvuruda bigemine VEV sıklığı anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,031). Ayrıca orta sıklıkta ve sık VEV'li hastalarda takiplerde VEV/TAS oranındaki azalma seyrek VEV'li hastalara göre anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0,005). Ancak VEV'lerin tamamen düzelmesi ise seyrek VEV'li hastalarda anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,045). Hastaların VEV morfolojisi, VT varlığı, ventrikül kökeni ve karakteri ile izlemde VEV/TAS oranı değişimi ve VEV'lerin kaybolması arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 25 (%34,2) hastaya farmakolojik tedavi verildi. Çalışmamızda, takipteki VEV sıklığındaki değişimlere göre farmakolojik tedavi alan ve almayan grup kıyaslandığında anlamlı bir fark görülmedi. Ayrıca beş (%6,8) hastaya kateter ablasyon uygulandı ve bu hastaların dördünde tam düzelme sağlandı. Sonuç: Bu çalışma yapısal olarak normal kalpli çocuklarda idiyopatik ventriküler ekstra vuruların çoğunlukla inferior akslı ve sağ ventrikül kökenli olduğunu göstermiştir. Hastaların yaş ve cinsiyetlerinin, 24 saatlik ayaktan Holter EKG izleminde VEV sıklığı, uyku/uyanıklık periyotlarında VEV sıklığı dağılımı, sürdürülemeyen VT varlığı ile ventrikül kökenlerinin prognoz üzerine etkili olmadığı hatta kompleks VEV'i olan çocuklarda bile klinik gidişatın çok iyi olduğu gösterilmiştir. İlaç tedavisi semptomatik iyileşme sağlayabilir ancak prognozu etkilememektedir. Kateter ablasyon yöntemi ise uygun vakalarda başarılı sonuçlar sağlayabilir. Yapısal olarak normal kalpli çocuklarda VEV'lerin prognozu olumludur ve aileler bu konuda rahatlatılmalıdır. Ayrıca değerlendirmeler sonrasında çocukların sportif faaliyetlere katılmaları onaylanabilir.